Дело врачей. Сокращение или оптимизация?

Реформа столичной системы здравоохранения, несмотря на усилия властей, становится все более резонансной темой. Итальянская забастовка московских врачей, решивших работать строго по инструкциям, до Зеленограда пока не докатилась, но наш город тоже не первый месяц полнится небезосновательными слухами о массовых сокращениях медработников и недовольством как самих медиков, так и их пациентов. Чиновники от медицины, впрочем, предпочитают говорить не о сокращениях, а об оптимизации с целью развития. Инфопортал попытался разобраться, кому и чему верить в этой ситуации.

«У кабинетов уже случаются драки»

В редакции Инфопортала сидят три женщины средних лет. Все — действующие работники зеленоградских медучреждений. Назовем их Татьяна, Светлана и Людмила. Свои настоящие имена они раскрывать не хотят и недоверчиво косятся на диктофон. Ими движет желание рассказать об ухудшившихся условиях труда и, как им кажется, развале системы здравоохранения, но лишиться своих мест в этой системе они все равно не хотят — медиков на рынке труда сейчас с избытком, найти работу будет сложно.

— Да нет, для журналистов диктофон — это как для врача ручка, без него они не могут работать, — успокаивает коллег «Светлана». Это фраза служит сигналом к началу откровенного разговора. Медработники принимаются едва ли не наперебой вываливать информацию, с которой они пришли.

— У нас в медсанчасти еще в начале декабря ушли десять человек — жертвы первой волны сокращений, — рассказывает «Татьяна». — Сократили санитарок, медсестер, психотерапевта. Провожали всей санчастью — плакали. Столько лет люди отработали и вот тебе такое «здравствуйте». Говорят, это не последние сокращения.

Речь идет о бывшей медсанчасти на «Березке» — теперь это отделение профилактики в системе амбулаторно-медицинского центра, созданного путем объединения почти всех взрослых поликлиник Зеленограда (только бывшая 65-я стала поликлиническим отделением 3-й горбольницы). Отделение занимается профосмотрами, оформлением справок для вождения и владения оружием и т. п.

— На всю санчасть осталось две санитарки, хотят оставить только пять медсестер, — продолжает «Татьяна». — Я считаю, что впятером с таким объемом работы справиться невозможно. Особенно в каникулы, когда идет много учителей, воспитателей. Бывает, что три дня подряд через нас по 200 человек проходит. Будут не очереди — драки. Они уже сейчас у кабинетов случаются.

«И оставшиеся позавидуют уволенным»

Оставшимся сотрудникам медсанчасти объясняют, что все это делается для того, чтобы повысить им заработную плату. Но повышения те пока не видят, зато ощущают увеличившуюся нагрузку и сталкиваются с необходимостью выполнять несвойственные медикам функции. Из-за нехватки санитарок медсестрам приходится оставаться после работы, чтобы убраться в кабинете. Доплату за эту работу они называют копеечной.

Аналогичные жалобы и у коллег «Татьяны», работающих в бывшей 152-й поликлинике во 2-м микрорайоне.

— Знаю, что в первом потоке уволили двух санитарок — их участки просто раздали другим санитаркам, но дополнительную работу они делают бесплатно, — говорит «Светлана».

— А у меня объем работы остался прежний, а зарплату срезали на 30 процентов, — вторит ей «Людмила». — Даже молоко за вредность уменьшили. Говорят, в этом году вообще уберут. Нам заведующая уже прямым текстом сказала, что мы еще позавидуем тем, кого уволили.

Попытки обсудить ситуацию с руководством, по словам медработниц, наталкиваются на ответы вроде «Не хочешь — не работай» или «Не нравится — до свидания».

— А по телевизору говорят: сестра получает 50 тысяч, врач — 70, — возмущается «Светлана». — На самом деле на это могут рассчитывать только люди с огромным стажем. Остальным заработать столько не дают. Я постоянно прошу подработку — чтоб дали дополнительный участок, еще что-то. Говорят — нет. Может, конечно, в больнице Голоусиков (главврач горбольницы №3 — примечание Инфопортала) своих и не обижает, но наши зарплаты намного меньше.

Сотрудников больницы, впрочем, сокращения и ухудшение соотношения «нагрузка/зарплата» тоже не обошли стороной. Причем коснулись они работников всех уровней: от санитарок до заведующих отделениями, рассказала Инфопорталу одна из сотрудниц медучреждения. В качестве примера повышения нагрузки до абсурдного уровня девушка, также не разрешившая называть в статье свое имя, привела ситуацию, когда медсестра во время ночного дежурства вынуждена разрываться на два поста.

— Раньше в отделении на ночь оставалось три человека: две медсестры и одна санитарочка, — говорит наша собеседница. — Теперь санитарок ночью нет вообще, а медсестре иногда приходится дежурить одной на все отделение. Если одновременно что-то случится сразу с двумя пациентами, помочь второму уже никто не сможет. Это явление не постоянное, но частое.

Главврач городской больницы №3 Иван Голоусиков

«Нагрузка возросла до нормы»

Спустя несколько дней небольшая делегация Инфопортала приходит на прием к Голоусикову — на тот момент еще не только главврачу горбольницы, но и руководителю прекратившей свое существование 1 апреля зеленоградской дирекции здравоохранения. Иван Яковлевич прекрасно знает, с какими вопросами мы пожаловали, и сам начинает развивать тему.

— В городе реализуется хорошая долгосрочная программа по развитию здравоохранения, — заводит главврач. — После оснащения учреждений современным оборудованием возникла необходимость перепрофилировать специальности некоторых врачей. Потому что у нас получился переизбыток одних специалистов и недостаток других. Все это определяется статистикой. Мы подняли данные за три года, посмотрели, какая посещаемость, какая нагрузка. И выяснилось, что многие недорабатывают.

Самые серьезные недоработки, по данным статистики, были обнаружены в отделениях физиотерапии.

— Вот что такое для медицинской сестры принять шесть человек в день на парафин? — вопрошает Голоусиков. — При этом получая ту же зарплату, что и участковые сестры! Нет смысла держать сестру, которая работает на ингаляции, сестру, которая работает на электролечении, сестру, которая работает на магните и так далее. Они обучались всему и, если правильно распределят свой рабочий день, вполне справятся со всеми задачами и будут получать достойную зарплату.

В качестве примера Голоусиков приводит сотрудниц, обслуживающих физиотерапевтических пациентов в дневном стационаре, который открылся недавно при городской больнице.

— Мы перевели туда сестер из поликлиник, — говорит он. — Их было двенадцать. Оставили двух. Так вот, они вдвоем выполняют ту же работу, которую раньше выполняли двенадцать человек, и принимают по 120 пациентов в день. И они согласны на это, потому что увеличили свой заработок в три раза! Хотя по ОМС эти процедуры больших денег не стоят. Но мы платим им надбавки за эффективный труд — так как видим эффект от их работы и эффект у больных. Нагрузка возросла, но она возросла до нормы, установленный Минздравом. А если кто-то перерабатывает, то мы это естественно, оплачиваем.

«Оказалось, что можно сократить время приема»

Вопрос с нормами, правда, не такой однозначный, как это пытается представить экс-руководитель зеленоградского здравоохранения. Сегодня ты выполняешь норму, а завтра ее изменили — и ты уже записан в ряды недорабатывающих. Нечто подобное недавно произошло с участковыми терапевтами, для которых норматив приема одного пациента сократили с десяти минут до восьми. Это значит, что за шестичасовую смену они теперь должны принять 45 человек вместо 36. И это только по записи — не считая пациентов с талончиками в «живую очередь».

— Мы посмотрели, можем сократить время приема или нет. Оказалось, можем, — очень просто объясняет Голоусиков.

На вопрос о том, обсуждалось ли это изменение с врачебным сообществом, отвечает утвердительно, но тут же добавляет, что нормативы вырабатываются и спускаются Росстатом, который анализирует данные по приему больных. Из этой ремарки становится понятно, что самих терапевтов, тем более из Зеленограда, похоже, никто не спрашивал.

Мнение врачебного сообщества по этому вопросу вполне могло бы звучать так, как звучит мнение нашей читательницы Марины Николаевны (имя изменено по ее просьбе), написавшей в редакцию Инфопортала письмо, полное возмущения новым нормативом. Поводом для письма стала ситуация, когда пожилой женщине пришлось провести в ожидании приема у терапевта полтора часа после времени, на которое она была записана.

— Я пошла жаловаться заведующей отделением, — написала Марина Николаевна. — Не на врача, конечно, — он ни в чем не виноват, а на то, в каких условиях его заставляют работать. Я сама врач-терапевт на пенсии, проработала более тридцати лет в одной из ведомственных поликлиник. Мы принимали по пять человек в час. То есть на одного пациента приходилось 12 минут. И это в диспансерном отделении, где имеешь дело, в основном, со здоровыми людьми. А к участковому врачу люди идут уже с какой-то проблемой — значит, там норматив приема должен быть еще больше!

«Будьте здоровы! Следующий!»

Сокращение нормативного времени приема повысило доступность записи к участковым терапевтам, но серьезно увеличило нагрузку на них, в результате чего попасть в кабинет в выбранное время теперь практически невозможно. За время сбора информации для этой статьи (а собирать ее мы начали еще несколько месяцев назад) автор этих строк и сам стал регулярно наведываться в поликлинику, в которой до этого бывал, что называется, раз в год по обещанию, и активно интересовался опытом родственников и знакомых, поэтому может утверждать: если, придя к участковому терапевту к назначенному времени, вы просидели у кабинета всего 15–20 минут — считайте, что вам повезло. Ждать очереди действительно приходится и по 40 минут, и по часу, и даже больше. К концу приема отставание от графика, естественно, накапливается. Прием пациентов начинает напоминать гонку за потерянным временем. Получив все, за чем пришел, ты еще только встаешь со стула, а доктор уже кричит в сторону коридора: «Следующий!» Чувствуешь себя, как в «Макдоналдсе», с их вечным «Свободная касса!».

В руководстве зеленоградского здравоохранения проблему признают лишь частично. Мол, действительно: на одного пациента нужно 8 минут, на другого — 10, на третьего — 20, но при этом на кого-то достаточно и двух. Так что локальные отставания от графика образовываться могут, но в целом врачи должны успевать принять всех пациентов, уверены чиновники.

Практика, впрочем, говорит об обратном. «Светлана» из 152-й поликлиники как раз работает сестрой участкового терапевта. Говорит, что почти в конце каждой смены ей с доктором приходится бежать на поиски свободного кабинета, чтобы завершить прием.

— Это время дополнительно оплачивается? — интересуемся мы.

«Светлана» смотрит на нас, как будто мы только что спросили ее, не видела ли она инопланетян по дороге на работу.

— Врачей наказывают за такие опоздания?

— Нет. Руководству главное, чтобы всех приняли и жалоб не было. Мы же гонимся за доступностью. И никого не волнует, каким путем она достигается.

Электронная система, которая, по идее, должна была бы облегчить труд медиков, освободив их от лишней писанины, пока во многих аспектах только мешает.

— Электронная система для нас — это двойная работа, теперь все пишется и туда, и в карты, — объясняет «Светлана». — К тому же, иногда система зависает и тогда работа останавливается. Это как если бы выключили свет. Сделать практически ничего невозможно — ничего не выписать, ни к кому не записать. А еще нередко приходят люди с талончиками на одно и то же время. И не принять их мы не имеем права.

«Медсестре незазорно убраться в своем кабинете»

За что участковые терапевты могут не волноваться, так это за свое рабочее место. Уж им-то, как и педиатрам, сокращения не грозят. Вообще, сильнее всего кадровая оптимизация в системе здравоохранения ударила по младшему медицинскому персоналу — по санитарочкам, как ласково называет их Голоусиков, — и только во вторую и третью очередь по медсестрам и врачам. Дело в том, что выполняемые санитарками функции медучреждения постепенно передают по договорам сторонним организациям. Правда, как показывает опыт бывшей медсанчасти, сокращения иногда бегут впереди аутсорсинга.

— Аутсорсинг туда действительно еще не пришел, — признает Иван Яковлевич (комментарий был дан несколько месяцев назад — прим. Инфопортала). — Но ведь их никто не заставляет убираться. Это все не бесплатно делается. Это оплачивается. И если медсестры подрабатывают, это нормально. И я не считаю зазорным, если медсестра уберется в своем кабинете. Мы все убираемся и у себя дома, и на рабочем месте. Я тоже здесь мусор не оставляю: и бумаги вынесу и даже, когда кофе пью, чашку помою. Но если они не желают этого делать, не надо жаловаться. Надо просто написать заявление и отказаться от тех денег — пусть они небольшие — которые им доплачивают. Не хочет эта медсестра — возьмет другая.

Самих медсестер оптимизация достала не только в недорабатывающих, по мнению цифр и чиновников, отделениях вроде физиотерапии, но и в учебных заведениях. Сокращения медиков в детсадах и школах не будут тотальными — речь идет о том, что медсестра теперь будет не сидеть весь рабочий день на одном месте, а обслуживать детей, находящихся сразу в нескольких зданиях, которые еще недавно, до объединения учебных заведений в крупные образовательные холдинги, скорее всего, были разными учреждениями.

Одна из таких детсадовских медсестер, с которой нам удалось пообщаться, выразила мнение, что при таком подходе теряется весь смысл наличия медработника в учебном заведении.

— В садике постоянно что-то происходит: то голова заболит, то живот, то упал ободрался где-то, то лбами столкнулись, — рассказывает она о том, с какими проблемами ежеминутно сталкивается на работе. — Ну, а в школе еще хлеще!

У чиновников на это своя правда: медсестра должна заниматься профилактикой — ежедневными осмотрами, прививками и т. п., а экстренная помощь — это прерогатива специально обученных медиков.

— Медсестра в силу своей сертификации не может применять к детям определенные методики, понимаете? — наступает Голоусиков. — Она может понести за это серьезную юридическую ответственность. Мы даже таблетированные формы, как раньше, без согласия родителей ребенку дать не можем. Да, вроде бы медсестра есть — значит, все хорошо. Но в случае чего она сделает то же самое, что воспитатель или учитель: вызовет «неотложку» или «скорую помощь» и позвонит родителям. Ну, и в чем смысл ее постоянного нахождения там?

«Не будем держать врачей для того, чтобы пациентам было с кем поговорить»

Что до врачей, то, помимо физиотерапевтов, под угрозой потери работы в Зеленограде оказались в первую очередь детские неврологи и кардиологи — их нагрузка, по данным статистики, к которым апеллирует Голоусиков, также не дотягивает до нормы. Впрочем, локально сокращают и представителей других специальностей. По словам наших собеседниц из бывшей 152-й поликлиники, там хотят оставить по одному неврологу и эндокринологу, хотя еще недавно их было по трое.

— Разве это не скажется на положении пациентов? — интересуемся мы у Ивана Яковлевича. — Неужели все эти врачи недорабатывали настолько, что теперь с работой троих справится один специалист?

— У нас при амбулаторном центре, в 20-м микрорайоне, создается мощный центр с дневным стационаром с более грамотными неврологами, — Голоусиков заходит издалека. — Там же действует отделение диабетической стопы на десять коек, делаются конструктивные операции с протезированием и реконструкцией сосудов. Это все второй уровень амбулаторно-поликлинической помощи. Есть еще третий уровень — консультативно-диагностический центр в бывшей 65-й поликлинике. Там проводятся более серьезные исследования и лечение в случае осложнений. Для диабетиков там даже оборудование для круглосуточного мониторирования сахара есть — само укалывает, само определяет и записывает. А неврологи и эндокринологи, о которых вы спрашиваете, это врачи первого уровня. Они будут по-прежнему принимать пациентов с хроническими заболеваниями без осложнений, вести диспансеризации... Но какой смысл держать трех эндокринологов в одной поликлинике? Чтоб больным с диабетом было с кем поговорить?

Дальше Голоусиков долго и азартно рассказывает о других возможностях и преимуществах новой многоуровневой системы зеленоградского здравоохранения: о кабинете врача-аллерголога, в который будут направляться аллергики со всего Зеленограда; о четырех пульмонологах — кандидатах наук, которые будут совмещать работу в больнице с приемом в бывшей 65-й поликлинике; об открытых в стационаре ревматологических койках; о работающих в круглосуточном режиме КТ и МРТ...

В продолжение аргументации успешности проводимой реформы зеленоградского здравоохранения главный ее идеолог говорит о том, что показатель летальности в 3-й горбольнице в 2014 году снизился с 2,9 до 2,4 человека на 100 пациентов. О том, что больные больше не лежат в коридорах больницы. О том, что Зеленоград стабильно находится в «зеленой зоне» по шкале департамента здравоохранения, который следит за соблюдением нормативов записи к врачам (к терапевту пациент должен попадать не позже, чем на второй день, к врачам-специалистам первого уровня — не позже, чем на седьмой).

«Терапевт решает, на какой уровень послать пациента»

Доступность врачей, если понимать под ней возможность записи на первичный прием, действительно повышается (хотя здесь, наверное, стоит сделать оговорку про педиатров, стоматологов и лоров). Правда, важно понимать, что ориентироваться в этом вопросе надо на терминалы самозаписи, установленные в поликлиниках, а не возможности записи через интернет или по телефону — это не разные инструменты подключения к одной системе, а три разные независимые друг от друга системы.

К тому же попасть ко многим врачам-специалистам теперь можно только через терапевта, к которому в реалиях новой многоуровневой системы, как в Рим, ведут все дороги. Минуя участкового врача, удастся записаться только к окулисту, лору, урологу и гинекологу.

— Терапевт должен дифференцировать, куда послать пациента, — объясняет Голоусиков. — Или на первичный прием к врачу-специалисту, или на расширенный уровень в амбулаторный центр, или сразу к нам на госпитализацию. Ведь важно не просто оказать помощь, а сделать это своевременно. Вот это распределение — маршрутизация — она сейчас отрабатывается. К сожалению, не всегда все получается.

К маршрутизации действительно есть вопросы. Как правило, врач записывает пациента на прием к другому специалисту или на какую-нибудь процедуру прямо в компьютере во время приема и тебе сразу приходит смс-ка — все четко, как в банке — остается лишь распечатать талончик в терминале на первом этаже поликлиники. Но иной раз приходится идти за направлением к заведующему отделением — у него лежит пачка талонов к определенному специалисту, которые он выдает по записке от терапевта. Просто не укладывается в голове, как эти два способа записи могут сосуществовать в одном учреждении.

А, например, для того, чтобы по рекомендации пульмонолога попасть на сеансы галотерапии в соляную комнату в поликлинике в 20-м микрорайоне, то есть на тот самый второй уровень, пациенту надо последовательно побывать у терапевта, физиотерапевта и заведующего отделением восстановительного лечения, в состав которой входит галокамера. Ну, уж наверняка из этой цепочки можно безболезненно изъять пару звеньев, сэкономив время и пациента, и врачей.

«Сокращения — это внутреннее дело учреждения»

Итак, по Голоусикову получается, что в Зеленограде сокращают врачей (мы сейчас говорим только о старшем медицинском персонале) тех специальностей, загрузка которых не дотягивает до нормы, и тех, востребованность которых снижается из-за развития новых форм лечения на более высоких уровнях. При этом никакой выраженной в единицах измерения задачи по сокращениям вроде бы нет. Оставляя за скобками вопрос об адекватности оценок загруженности и востребованности, сложно не признать: принцип выглядит логичным.

Вот только сами медицинские работники, над которыми навис этот дамоклов меч кадровой оптимизации, в массе своей, похоже, не понимают ни ее принципов, ни механизмов. Сотрудники системы здравоохранения, с которыми нам удалось пообщаться в ходе сбора материала для этой статьи, формулировали главный принцип оптимизации примерно так: «сокращают всех подряд» или «сокращают кого попало». Разъяснительные собрания в медучреждениях, конечно, проводятся, но пониманию происходящего рядовыми сотрудниками способствуют мало.

Механизм проведения кадровой оптимизации, по словам Голоусикова, таков: во всех филиалах медицинских учреждений формируются специальные комиссии, на рассмотрение которых заведующим филиалом выносится список должностей, предлагаемых к сокращению, с указанием причин. После утверждения комиссией этот список направляется на ревизию в дирекцию здравоохранения (а теперь — видимо, прямо в департамент), где его проверяют на соответствие трудовому законодательству (чтобы не сократили находящихся в декрете и т. п.) и при необходимости обсуждают с руководителем филиала.

С формальной точки зрения придраться не к чему. Но на практике ни о какой прозрачности принятия решений даже для медицинского персонала речь не идет. Рядовые медработники, по рассказам наших собеседников, обычно узнают о грядущей волне сокращений в такой форме: такого-то числа будет вручено столько-то уведомлений. Списки тех, кто захлебнется в этой волне, держатся в тайне до дня «икс», когда сотрудников начинают по одному вызывать «наверх» и в присутствии юриста вручать уведомления о сокращении. Зачастую этот день переносится на более поздний срок (иногда даже не по одному разу), что только повышает нервозность в трудовых коллективах медучреждений и способствует распространению медиками апокалиптических слухов среди своих пациентов и знакомых.

Идущая в Зеленограде кадровая оптимизация вообще проходит в полутайном режиме. Нет, Иван Голоусиков — надо отдать ему должное — по первой же просьбе Инфопортала согласился ответить на все наши вопросы. Но называть общее число сокращенных в Зеленограде медработников глава тогда еще существовавшей дирекции здравоохранения отказался, сославшись на то, что процесс пока не окончен. А и. о. главного врача детского амбулаторно-поликлинического центра №105 Ольга Елисеева на состоявшейся в конце прошлого года встрече с родителями маленьких пациентов бывшей 84-й поликлиники вообще прямым текстом заявила на вопрос из зала, что количество сокращаемых в поликлинике врачей — это внутренняя проблема организации, не забыв добавить, что это никак не скажется на пациентах — эту мантру она повторяла во время встречи многократно.

Количественные показатели кадровой оптимизации, конечно, все равно стали достоянием общественности — Инфопортал запросил их в центре занятости населения. Выяснилось, что с нового года штаты зеленоградских медучреждений сократились на 329 сотрудников. Однако за первые четыре месяца 2015-го (данные по состоянию на 28 апреля) под сокращения в Зеленограде попали лишь двое работников психо-неврологического диспансера, хотя новая волна сокращений намечалась еще в марте (об этом говорили рядовые сотрудники, да и сам Голоусиков еще в конце прошлого года признавал, что в некоторых учреждениях как раз приступают к вручению уведомлений). Очевидно, эту волну отложили на более поздний срок.

«Стать гардеробщиками врачам не предлагают»

— Мы не просто увольняем врачей — мы предлагаем им переучиться на другие специальности. И многие на это идут, — утверждает Голоусиков. — Ни один человек от нас не ушел, чтобы мы ему чего-нибудь не предложили! Это действительно можно назвать не сокращениями, а оптимизацией. Каких специалистов не хватает Зеленограду? Лоров, анестезиологов-реаниматологов, эндоскопистов… Страдает доступность по педиатрам, поэтому мы пытаемся сделать больше врачей общей практики, которые могут оказывать первичную помощь и как лор, и как окулист, и как невролог. А врачи-специалисты будут заниматься более серьезными проблемами.

— Среди медработников ходят слухи, что некоторым врачам предлагают работу в гардеробе или пищеблоке…

— Читайте Трудовой кодекс! — почти перебивает Голоусиков. — По закону мы обязаны оповестить сотрудника обо всех свободных должностях, которые имеются в организации. Поэтому в уведомлениях пишут, что вакантны такие-то должности. Если мы его уволим, не сделав этого, он подаст в суд и суд его восстановит. Так что ни одному врачу мы должность гардеробщика или санитарки не предложили! Вот об этом, пожалуйста, напишите!

— Каков процент врачей, которые соглашаются на переобучение?

— Около 80. Кто-то пойдет на два года в ординатуру, терапевты могут переучиться на врачей общей практики за четыре месяца. И все это время они будут получать стипендию в 30 тысяч рублей от правительства Москвы и все те же компенсации, что и уволенные сотрудники.

— А как обстоит ситуация с медсестрами?

— Медсестрам предлагаем перейти в постовые сестры, в участковые, в отделения профилактики, помощи на дому. Предлагаем переучиться в анестезисток, реанимационных сестер — да, это тяжелый труд, но нам нужны такие работники, — в словах нашего собеседника слышатся нотки разочарования.

— Не идут?

— Меньше, чем врачи. (пауза) Ну, легче два электрода на одно место поставить и сидеть смотреть, понимаете?! — вскипает Голоусиков. — А тут надо с больными работать! Тут надо инъекции делать, перекладывать, протирать, переворачивать. Но при этом получая хорошую заработную плату! У меня меньше 60 тысяч в реанимационных отделениях никто не получает! А некоторые и 80, и 100, и 120 — по-разному. А там основная работа, понимаете?! Там тяжелая основная работа.

«В медцентры стоят очереди из работников»

В трудоустройстве уволенных зеленоградских медработников руководитель бывшей дирекции здравоохранения на словах не видит большой проблемы.

— Правительством Москвы создан центр занятости медицинских работников. Людей трудоустраивают в область, в регионы Центрального федерального округа. Иногородних ждут губернаторы — многим дают квартиры. У нас есть сотрудники из Тулы, Иваново, Рязани. Не самые плохие сотрудники, но нас все-таки не совсем устраивает этот вахтовый метод. Хотелось бы, чтобы свои специалисты пришли. Понимаете, мы на самом деле раздули вооот такие штаты. А в другом месте не хватает специалистов. И нам самим при этом некоторых не хватает. И мы решаем эту проблему. В 2016 году из медвузов придет первый целевой набор зеленоградцев и жителей ближайшего Подмосковья — лоры и врачи общей практики, которые займут вакантные должности и заменят тех, кому пора на заслуженный отдых. И они обязаны будут три года у нас отработать.

Ситуация с трудоустройством зеленоградских медиков, конечно, не такая радужная, как это хотелось бы представить чиновникам от здравоохранения. Далеко не все готовы ради работы не то что переезжать в другой регион, но и просто ежедневно ездить в Москву — сказывается географическая обособленность Зеленограда. А местный рынок труда сейчас, конечно, перенасыщен медработниками — об этом говорят как они сами, так и руководители коммерческих медцентров, с которыми удалось пообщаться Инфопорталу. Последние признают — к ним уже не первый месяц стоят очереди из желающих устроиться на работу.

Существует еще и риск образования скрытой безработицы, связанной с переводом медиков на полставки. Такая ситуация произошла в конце прошлого года в стоматологической поликлинике в 16-м микрорайоне. Впрочем, главврач учреждения Александр Амирханян тогда действовал в жестких рамках, в которые его поставило вышестоящее руководство, и как раз с учетом зеленоградских реалий — вместо того, чтобы просто сократить половину штата, он предпочел разделить потери на весь коллектив. Впрочем, после Нового года ситуация была отыграна назад — как считают, врачи в связи с большим количеством жалоб и общественным резонансом — поэтому возвращаться к ней подробнее не будем.

Справедливости ради стоит отметить, что все обязательства, возникающие у государства перед сокращаемыми медиками, выполняются в полном объеме (во всяком случае жалоб на обратное не слышно). Причем, после окрика Путина, в конце прошлого года раскритиковавшего ход реформы столичного здравоохранения, помимо гарантированных Трудовым кодексом нескольких месячных окладов в качестве выходного пособия, медикам полагаются еще и дополнительные компенсации: по 500 тысяч рублей — врачам, по 300 — медсестрам, по 200 — санитаркам.

Развитие или развал?

Когда после завершения разговора с Голоусиковым, мы, поблагодарив Ивана Яковлевича за содержательную беседу, уже поднялись со своих мест и направились на выход, хозяин кабинета вдруг остановил нас почти театральным (в хорошем смысле) монологом, видимо, решив напоследок высказать наболевшее: «Не губим здравоохранение мы, не губим! Мы его еще будем развивать дай боже как! А то, что нагрузка увеличилась — ничего страшного. Для отдыха есть выходные и отпуска. И отпуска немалые — их никто не трогает. Но если уж ты, врач или медицинская сестра, пришел на работу, ты должен оказывать помощь и работать quantum satis (в переводе с латыни — сколько потребуется — прим. Инфопортала), до последнего пациента. К тебе со своей болью обращаются люди! Хочешь нормированный рабочий день — иди в гардеробщики. А мы — врачи. В любое время дня и ночи тебя могут вызвать, позвонить за консультацией. Нигде это не прописано, но из века в век, изо дня в день это передается — еще от земских врачей. И эта преемственность должна продолжаться. Я на этом стоял и буду стоять».

Медработницы «Татьяна», «Светлана» и «Людмила», побывавшие в редакции Инфопортала, уходили от нас с противоположным настроем (и судя по тональности высказываний с ними были согласны другие собеседники Инфопортала из числа рядовых медработников): «Разваливают наше здравоохранение, разваливают. Условия работы невыносимые, врачей разгоняют. Хотят загнать нас в платную медицину. Вы уж напишите правду — может, это что-то изменит».

В своей статье мы постарались максимально отобразить точки зрения обеих сторон, там, где это напрашивалось, столкнув их друг с другом и по возможности соотнеся с неким коллективным «личным опытом» пациентов зеленоградских медучреждений (журналистов Инфопортала, их родственников и знакомых, читателей, писавших нам письма по этой проблеме). Вот некоторые моменты, которые хотелось бы отметить в качестве выводов из этого мини-исследования.

В реформе зеленоградского здравоохранения, в том числе в кадровой ее части, определенно есть медицинская логика. Это не просто сокращения врачей в ущерб интересам пациентов с целью минимизации расходов на фоне экономического кризиса, а поиск ресурсов для развития новых для Зеленограда, более сложных форм оказания медицинской помощи.

В то же время очевидно, что достижение целей реформы происходит отчасти за счет удобства и времени пациентов — за некоторыми услугами (например, физиотерапевтическими), которые раньше были доступны в районной поликлинике, теперь приходится ехать, возможно, на другой конец города (но сегодня мы ведем разговор не об этой проблеме), отчасти — за счет увеличения нагрузки на медработников. И говорить о том, что во всех случаях нагрузка возросла до нормы, когда некоторые из этих норм (как в случае с временем приема у терапевта) были подправлены несколько месяцев назад — как минимум лукавство. Да в своем заключительном высказывании, приведенном в этой статье, Голоусиков, по сути, и признал, что понятие нормы применительно к медработникам в системе зеленоградского здравоохранения весьма условно. И это, конечно, не нормально. Рассчитывать на то, что врач решит проблему пациента в ущерб своим интересам, взывая при этом к его морально-этическим принципам, вправе сам пациент, но не начальство врача. Это годится для форс-мажора, но не может быть постоянным условием работы системы. Нельзя решать проблему высокого спроса на медицинские услуги исключительно за счет повышения «нормы выработки» рядовых исполнителей. Тем более, что проблема эта касается в первую очередь терапевтов, на которых вместе с распределительной функцией легла и гораздо большая ответственность. И именно эти люди, которые должны определить вектор дальнейшего лечения пациента, направив его на один из трех уровней амбулаторной помощи, работают в состоянии постоянного цейтнота и нервотрепки.

Нельзя закрыть глаза и на то, что кадровой оптимизации сопутствуют необъяснимые организационные просчеты (вроде ситуации, когда сокращения санитарок опередили приход аутсорсинга), издержки не до конца отработанной маршрутизации, а также застарелые проблемы вроде нехватки врачей некоторых специальностей, которая портит картину доступности медицинской помощи. Старые проблемы оставим за скобками, но значительной части упомянутых просчетов и издержек наверняка можно было бы избежать, если бы эта реформа не была спущена сверху по вертикали медицинской власти, а стала бы результатом масштабных консультаций чиновников от здравоохранения с врачебным сообществом. К сожалению, несмотря на соблюдение некоторых демократических формальностей, очевидно, что этого не произошло ни в целом в Москве, ни в частности в Зеленограде.

Сейчас, кстати, подходящий момент для того, чтобы вернуться к этому вопросу и хотя бы отчасти исправить уже допущенные ошибки. В Москве уже не первую неделю около сорока медработников ведут так называемую итальянскую забастовку, то есть работают в строгом соответствии с Трудовым кодексом и другими нормативными документами, регулирующими трудовые отношения в сфере здравоохранения. Таким образом врачи борются не только за свои права, но и за права пациентов. Присоединившиеся к «итальянке» медики активно рассказывают о своем опыте в интернете и СМИ (федеральные телеканалы эта тема, конечно, не интересует) и заявляют о готовности к диалогу с чиновниками. Увы, столичный департамент здравоохранения желания вступать в этот диалог не демонстрирует, предпочитая делать вид, что никакой забастовки нет, и рассылая соответствующие пресс-релизы для публикации на сайтах префектур и управ (такой же тактики он придерживался в ноябре прошлого года, когда пытался дискредитировать идею митингов за доступную медицину). Но пока забастовка идет, пока ее участники не сдались и не были подавлены административным ресурсом, сохраняется надежда на то, что такой диалог все-таки начнется.

Конечно, принять участие в этом диалоге должна и немедицинская общественность, то есть мы с вами. Мнением пациентов в чиновничьей среде никто особо не интересуется (видимо, все это представляется обитателям больших кабинетов внутренними делами их ведомств и учреждений), но инструмент для его высказывания у нас есть — это обращения к руководителям медицинских учреждений и руководителям этих руководителей. Причем обращаться лучше официально (то есть письменно) и, наверное, чем выше, тем лучше. До недавнего времени подходящим адресатом для обращения по зеленоградским проблемам была окружная дирекция здравоохранения — теперь, видимо, надо писать в департамент.

К сожалению, наши чиновники существуют в парадигме «нет жалобы — нет проблемы» и зачастую страшно далеки от реальной жизни, поэтому могут не признавать масштабности даже самых очевидных для регулярных посетителей поликлиник проблем, если они не будут подкреплены соответствующими обращениями. Выход из этой ситуации только один: не доволен организацией работы медучреждения (доступностью записи к врачу, наличием необходимых материалов или медикаментов и т. п.) — жалуйся. В отличие от врачей, для которых пожаловаться на условия труда значит вступить в опасный конфликт с начальством, для пациентов это не сопряжено ни с какими рисками. Выгодой же может стать не только решение частных проблем, но и улучшение организации оказания медицинской помощи в целом. Позитивные примеры перед глазами — не далее, как в конце прошлого года родителям воспитанников «глазного» детского сада в 11-м микрорайоне удалось отстоять готовившийся к закрытию офтальмологический кабинет. Там, где оптимизаторы по давлению общественности чувствуют, что перегнули палку, они отступают. Жаль, конечно, что это происходит постфактум, а не в результате превентивного общественного обсуждения.

Павел Чукаев при участии Анны Колотковой. Фотографии Инфопортала